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【案情简介】

据委托方送检的材料介绍，2021年2月3日22时03分许报警人称：XX市XX县XX村温泉打井处，一男子躺在地上，路人报警后将该男子送至XX县人民医院。2月17日，杜XX经抢救无效死亡。现XX县公安局交通警察大队委托我中心对死者杜XX的致伤方式进行分析。

【资料摘要】

XX县人民医院住院病历记载：

入院时间：2021年2月3日21时。

代主诉：外伤后意识不清1小时。

体格检查：神志深昏迷，被动体位，查体不合作；全身皮肤散在擦伤；头颅右枕部头皮肿胀，右侧外耳道间断血性渗出；颈部皮肤擦伤，有强直；神经系统生理反射消失，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：头胸部及腹部CT（2021-2-3，本院）示:（左侧额颞枕顶部颅骨内板下可见弧形高密度影聚积，邻近脑实质受压内移，侧脑室受压变窄移位，中线结构局部右移约1.3cm。桥前池、环池、双侧外侧裂池、右侧额顶叶脑沟内可见条状高密度影聚积。大脑镰及小脑幕旁可见条状高密度影聚积。右侧颞枕部颅骨内板下可见多发小气泡影，右侧颞骨可见骨质不连续影，头皮软组织多发肿胀，密度增高。）1.左侧硬膜下血肿、大脑镰及小脑幕旁积血、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅内积气，头皮多发血肿；2.可疑左侧局部后肋骨折；3.全腹CT平扫未见明显异常。

首次病程记录：患者入院前1小时被路人发现躺于路边，有外伤，意识不清，呼之不应，间断四肢过伸表现，未见呕吐物，急诊120送入我院急诊科，接诊时患者左侧瞳孔散大。T不升，P108次/分，R鼾声呼吸，BP168/98mmHg。查体不合作，意识深昏迷，右枕部头皮肿胀，双侧瞳孔不对称：左侧6.0mm、右侧4.0mm,对光反射消失，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右踝部擦挫伤，四肢肌张力高，刺激四肢过伸。

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，于2021年2月3日急诊行“左侧开颅幕上颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术中见：左侧硬膜下大量血肿，额叶及侧裂前、后方颞叶，多发脑挫裂伤，尤以额叶前部、颞叶及其底部脑组织挫裂伤重，并颅内血肿形成，局部脑组织外彭，挫裂伤处脑组织色暗，表面挫伤并渗血。2021年2月6日行“右侧颅内血肿微创穿刺引流术”，2月13日患者双侧瞳孔直径6.0mm，对光反应消失，无自主呼吸，血压下降，考虑中枢性呼吸循环衰竭，给予去甲肾上腺素升压。2月17日10：10患者死亡。

死亡诊断：1、左侧硬膜下血肿术后;2、脑疝;3、多发脑挫伤、脑梗死;4、右侧脑内血肿; 5、硬膜外血肿;6、创伤性蛛网膜下腔出血;7、中枢性呼吸循环衰竭;8、颅骨骨折、颅内积气;9、头皮血肿;10、左侧肩胛骨骨折;11、左侧9、10后肋骨折;12、肺挫伤;13、肺部感染;14、电解质代谢紊乱:高钠、高钾血症;15、贫血;16、低蛋白血症;17、肝功能异常。

【鉴定过程】

1.检验方法

按照《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《道路交通事故尸体检验》（GA/T268-2019）对死者杜XX的尸体进行检验鉴定；按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对杜XX的影像资料进行检验鉴定。

2. 法医学尸表检验

(1)衣着检验

全身着黑色寿衣。

(2)尸表检验

冰冻尸体，尸长166cm，发育正常，营养良。

头、面部检验：无发(头发已剃)。右额部见2cm×0.5cm缝合创，左额顶颞部见25cm长马蹄形缝合创，触及颅骨缺如，右耳前见6 cm×4cm皮下淤血，右耳后见11 cm×6cm皮下淤血；面色稍青紫，两眼睑闭合，睑、球结膜苍白，角膜高度混浊，瞳孔不可视，口唇闭合，微干。

颈项部检验：项背部见3.5cm×2cm皮革样化。

胸腹部检验：右肩部见直径1.3cm针眼；腹部正中见“十”字形缝合创，纵长34cm,横宽28cm；右下腹见6.8cm长陈旧性疤痕。

四肢部检验：左上肢由上至下分别见7.4cm×2cm、5.2cm×0.4cm、3cm×1.4cm、1cm×0.7cm、3cm×0.8cm皮革样化，左上臂前侧见11cm×4cm皮下淤血，左手背部见5.5cm×4cm皮下淤血（针眼），左环指背侧见0.2cm×0.1cm表皮剥脱；右上臂前侧见4.5cm×2.3cm皮下淤血，右前臂内侧见4cm×3.5cm皮下淤血，右腕部桡侧见6cm×5.7cm皮下淤血，右小指背侧见0.8cm×0.5cm、0.7cm×0.2cm小片状擦伤；双手甲床苍白；左小腿中段内侧见2.5cm×1.6cm皮下淤血，左脚背部见4.5cm×3.5cm皮下淤血；右下肢由上至下分别见2.8cm×0.7cm、8.6cm×1.8cm、5cm×1.6cm皮革样化，右外踝见3cm×2.5cm擦伤，右内踝见6cm×4.2cm皮下淤血，右脚背部见8cm×6cm皮下淤血。

背部检验：肩背部由右至左分别见6.5cm×0.5cm、4.5cm×0.7cm、6.5cm×3cm、4.5×3cm皮革样化。

尸斑检验：尸斑颜色较淡，呈暗红色，位于背部及下肢未受压部位，指压不褪色。

3、阅片所见

XX县人民医院2021年2月3日CT片示：右侧颞枕部见广泛头皮血肿，左侧额颞部见少量头皮软组织肿胀；侧脑室受压变窄移位，中线结构局部右移。

XX县人民医院2021年2月5日CT片示：左侧肩胛骨可见骨质断裂；左侧第10后肋骨折，骨质不连续；左侧第9后肋内侧骨折；左侧硬膜下血肿清除术后，左侧颅骨局部缺损，脑组织向缺损颅骨外膨隆，左侧额颞叶局部脑组织术后表现；右侧额叶及基底节区多发片状、灶状低密度影；中线结构局部左移。

【分析说明】

根据委托方送检材料（病历及影像学资料、事故现场图、尸检照片等材料），但缺乏原始现场材料及衣着检验情况，故综合分析如下：

2021年2月3日22时03分许报警人称，死者杜XX被发现倒在XX县XX村温泉打井处路边，现场未发现明显的痕迹物证（送检材料提供）。路人报警后将其送至XX县人民医院，入院情况：T不升，P108次/分，R鼾声呼吸，BP168/98mmHg；查体不合作，意识深昏迷，右枕部头皮肿胀，右侧外耳道间断血性渗出；左侧瞳孔散大，双侧瞳孔不对称：左侧6.0mm、右侧4.0mm,对光反射消失；右踝部擦挫伤，四肢肌张力高，刺激四肢过伸，全身皮肤散在擦伤，颈部皮肤擦伤，有强直。影像学资料示左侧硬膜下血肿、大脑镰及小脑幕旁积血、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、颅内积气、头皮多发血肿。急诊行“左侧开颅幕上颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”等治疗，入院14天后抢救无效死亡。根据尸检所见，死者杜XX体表有头面部、躯干和四肢多发擦挫伤，左额顶颞部见25cm长马蹄形缝合创，触及颅骨缺如。故分析认为：死者杜XX符合重度颅脑损伤，导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。

根据病历资料及影像学资料记载，死者杜XX有右枕部头皮肿胀，右侧外耳道间断血性渗出、右踝部擦挫伤、颈部皮肤擦伤等全身多处皮肤散在擦伤；死亡诊断提示死者杜XX有左侧硬膜下血肿术后、多发脑挫伤、右侧脑内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧肩胛骨骨折、多发肋骨骨折等损伤；颅脑CT提示其颅脑损伤具有减速性损伤的特征。根据死者的体表损伤、颅脑损伤、肩胛骨骨折、肋骨骨折等损伤性质、分布和特点，分析认为死者杜XX的损伤属后仰位摔跌所形成。

根据尸体检验情况，结合病历材料所记载的损伤，综合分析认为死者杜XX额部、左额顶部手术缝合切口、右锁骨下穿刺针孔、腹部手术缝合切口属医源性损伤；尸检未检见死者有缢、扼、勒颈部等机械性窒息致死征象；尸检未发现拖擦伤、碾压伤以及躯干四肢明显的撞击伤，故认定交通事故暴力撞击依据不足；根据死者损伤的分布、程度，结合当时的现场（送检材料提供），尸检未发现多处钝器作用的损伤、多次徒手打击的损伤，亦未发现明显大面积擦挫伤、抵抗伤等，故认定死者杜XX的损伤为钝器多次打击的依据不足。

根据死者杜XXCT影像资料提示，死者杜XX头部广泛血肿形成，主要分布左侧为颞顶部、右侧为颞枕部和颞顶部，结合体表的损伤、颅脑损伤的特点及当时的现场（送检材料提供），分析认为死者杜XX的头部遭受过钝性物体的作用，交通事故可以形成。

【鉴定意见】

死者杜XX的损伤为后仰位摔跌所形成，头部遭受过钝性物体的作用，交通事故可以形成。

附件：

案件难点：本案件发生地点无任何监控设施，无目击证人，第一现场已被破坏，无死者死亡当时衣着检验情况等。

总结：通过委托方送检材料及尸体检验，分析认为①死者符合重度颅脑损伤，导致中枢性呼吸循环衰竭死亡；②死者杜XX的损伤属后仰位摔跌所形成；③死者的损伤为钝器多次打击的依据不足；④死者的头部遭受过钝性物体的作用，交通事故可以形成。经过综合分析，最终为XX县公安局交通警察大队排除刑事案件可能。