司法培训资讯网：史某系内蒙甲工程机械公司雇佣的钻机操作工，2021年11月8日，史某在工作时不慎被机器碰伤，到医院检查，诊断为左第5掌骨开放性骨折，双方为就史某的损伤达成一次性赔偿处理签订了协议，双方对该协议申办了公证。

赔偿义务人：内蒙古甲工程机械有限公司，社会统一信用代码：xxxx，住所:内蒙古自治区乌海市海勃湾区林荫大道xx号，法定代表人姓名：张甲，男，公民身份号码:xxxx，以下简称甲方。

授权代理人：张乙，男，一九xx年xx月xx日出生，公民身份号码：xxxx，住址:甘肃省成县店xx村。

赔偿权利人：史某，男，一九xx年xx月xx日出生，公民身份号码：xxxx，住址:甘肃省合水县老城镇xx号，以下简称乙方。

双方根据《中华人民共和国民法典》以及有关法律的规定，在完全自愿、公平合理、诚实信用、协商一致的原则下，特签订本“人身损伤赔偿一次性处理协议”，以资双方共同遵守。

一、乙方系甲方雇佣的钻机操作工，2021年11月8日，乙方在工作时不慎被机器碰伤，到医院检查，诊断为左第5掌骨开放性骨折（详见鄂托克旗第二人民医院出院证、鄂托克旗第二人民医院疾病诊断证明）。

二、现应乙方的要求，甲、乙双方协商就该次事故作一次性赔偿，前期医疗费已由甲方全部付清，现甲方另给付乙方赔偿费肆万元整（40000元），该费用包括伤残补助金、就业补助金、医疗补助金、护理费、营养费、误工费、交通费、后续治疗费等一切费用。

上述费用在该协议签订后由甲方一次性给付乙方。具体以甲方的转账记录或乙方的收条为准。

三、违约责任

从协议签订之日起乙方就该次事故所可能引起的后遗症及费用甲方概不负任何经济、民事责任，乙方现特别承诺如违约愿退还甲方已支付的全部赔偿费，并承担赔偿费总额30%的违约金以及因此给甲方造成的一切经济损失。

四、双方约定的事项：

1、该协议签订后，乙方不得因任何原因再向甲方或第三方主张任何权利，索要任何费用，属于一次性处理赔偿金。

2、甲乙双方经协商，自愿解除劳动合同，终止劳动关系。

以上所述都是我们真实意思表示，没有任何胁迫、欺诈、显失公平或重大误解的因素存在。

该协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，公证处存一份。

甲方：

乙方：

二〇二一年十一月二十二日

人身损伤赔偿一次性处理协议承诺书

内蒙古乌海市甲机械有限公司、鄂旗公证处:

我叫史某，男，一九xx年xx月xx日出生，公民身份号码：xxxx，住址:甘肃省合水县老城镇xx好，现来你处申请办理我与内蒙古甲机械有限公司签订的“人身损伤赔偿一次性处理协议”的有关公证手续，甲、乙双方协商就该次事故作一次性赔偿，甲方共给付乙方赔偿费肆万元整（40000元），该费用包括伤残补助金、就业补助金、医疗补助金、护理费、营养费、误工费、交通费、后续治疗费等一切费用。

根据《中华人民共和国民法典》和有关法律规定，不管以后发生什么样的情势变更，我决不反悔。

该协议中无显失公平和重大误解之内容，是我永久的真实意思表示，一经签订公证后我将决不会因该行为而违约，如违约我愿全额退还赔偿义务人已给付的赔偿金，并承担违约金以及由此给内蒙古甲工程机械有限公司造成的一切经济损失，并且从签订该协议后，如有别人再因该次事故主张权益，一切责任均由我承担，这是我的真实承诺（本承诺书作为主合同的附件，与主合同一并办理公证）。

承诺人：

时间：二〇二一年十一月二十二日

地点：鄂托克旗公证处棋盘井办公室

案 例 简 介

公  证  书

（2021）鄂证字第xx号

申请人：

赔偿义务人：

内蒙古甲工程机械有限公司，社会统一信用代码：xxxx，住所:内蒙古自治区乌海市海勃湾区林荫大道xx号，法定代表人姓名：张甲，男，公民身份号码:xxxx，以下简称甲方。

授权代理人：张乙，男，一九xx年xx月xx日出生，公民身份号码：xxxx，住址:甘肃省成县店xx村。

赔偿权利人：史某，男，一九xx年xx月xx日出生，公民身份号码：xxxx，住址:甘肃省合水县老城镇xx号，以下简称乙方。

公证事项：人身损伤赔偿一次性处理协议

甲、乙双方于2021年11月22日向本处申请办理前面的《人身损伤赔偿一次性处理协议》公证。

经查，甲、乙双方经协商一致订立了前面的《人身损伤赔偿一次性处理协议》。甲、乙双方在订立协议时具有法律规定的民事权利能力和民事行为能力，双方当事人签订的《人身损伤赔偿一次性处理协议》意思表示真实，甲乙双方协商就该事故做一次性赔偿，共计肆万元整（40000元），协议中约定赔偿费给付时间及其他事项等条款具体、明确，协议项下标的符合法律规定的条件。

依据上述事实，兹证明甲方内蒙古甲工程机械有限公司的法定代表人张甲的授权代理人张乙与乙方史某于2021年11月22日来我处，在本公证员面前签订了前面的《人身损伤赔偿一次性处理协议》。双方当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法典》第一百四十三条的规定，协议内容符合《中华人民共和国民法典》第三编和第七编的有关规定，协议上双方当事人的签字、捺手印、印章均属实。

中华人民共和国内蒙古自治区鄂托克旗公证处

公证员

二〇二一年十一月二十三日